If you are human, leave this field blank. Naam * Achternaam * Straat Postcode Woonplaats Email * Telefoonnummer Geboorte datum Burgerlijke staat Alleenstaand Samenwonend Gehuwd Kinderen Ja Nee Leeftijd van de kind(eren): Huisarts Geef aan wat jouw doelstelling is korte en lange termijn * Wat zijn jouw moeilijke momenten? Waar kan ik jou bij helpen? Sport je of doe je aan lichaamsbeweging? Heb je gezondheidsklachten? Zo ja, hoe lang al? Heb je een arts geraadpleegd en wat was de diagnose? Welk advies heeft de arts gegeven? Ben je momenteel onder behandeling van een arts? Gebruik je medicijnen? Gebruik je supplementen? Zo ja. welke? Ben je allergisch of heb je intoleranties? Voel jij je fit bij het opstaan? Kan je gemakkelijk in slaap komen? Hoeveel uur slaap krijg je gemiddeld per nacht? Word je 's nachts vaak wakker? Hoe laat sta je op werkdagen op? Hoe laat ga je op werkdagen naar bed? Hoe laat sta je in het weekend op? Hoe laat ga je in het weekend naar bed? Heb je last van je darmen? Ja Nee Heb je een regelmatige stoelgang? Ja Nee Rook je? Ja Nee Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel en hoe vaak? Drink je koffie? Zo ja, hoeveel en hoe vaak? Drink je frisdrank? Zo ja hoeveel en hoe vaak? Drink je fruitsappen? Zo ja, hoeveel en hoe vaak? Eet je weleens suiker, snoep en/of koek? Ja Nee Ontbijt je iedere dag? Ja Nee Sla je weleens een maaltijd over? Ja Nee Zijn er onderwerpen die niet aan bod zijn gekomen?